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醫療保險報銷范圍,醫療保險報銷范圍是什么?

醫療保險報銷范圍,醫療保險報銷范圍是什么?


醫療保險報銷范圍是什么?有些人患病能報銷80%,而有些人卻只能報銷6%,差距如此懸殊,也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以在此忠告各位朋友,要熟知醫保的各項規定,報銷比例、報銷范圍、定點醫院、醫保藥品這些基本概念是要有的。醫保對每個人都是公平的,我們能不能享受到它帶給我們的福利,就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

先看一個案例,網友李先生做了心臟射頻手術共花費2w5,醫保只報銷了4k元。張女士是北京人,已退休;由于有慢性病每個月都要看病吃藥,花費也頗多,但她每個月的醫療費用能通過社保報銷88%。為何差距這么大呢?醫療報銷范圍到底有什么限制?

首先,醫保用藥和非醫保用藥的差別,報銷起付線根據醫院級別也有不同。

一般A類藥品可以享受全報,C類就需要全部自負費用,而B類報80%,自負20%的比例。

假如一個人在醫院用了10000元,如果是在一級醫院就診住院,那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院,就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院,就先減去2000元,這就是起付線的不同。

其次,醫保也有除外責任,下面十項不在醫保報銷范圍內。

1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植,其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用;

2、工傷、職業;

3、女工生育;

4、流氓斗毆;

5、酗酒致傷;

6、交通肇事;

7、他人故意傷害;

8、醫療事故;

9、美容、健康體檢;

10、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用。

第三,出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策規定:

1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用,非急診原因住院,所有費用一概不予報銷。

2、參保職工在外地居住時間超過6個月,按長期住外地人員性質報銷醫藥費。

3、長期住外地人員應由單位提供證明,確定二所定點醫院(應為當地醫療保險定點醫療機構),及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》

4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥(每就診一次,急性藥量在3日以內,慢性病藥量在10日以內,結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量),超過上述標準,藥費不予報銷。

5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見,按屬地原則逐級轉診,轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%,然后按醫療保險規定報銷費用,其它醫院,個人先自付總費用20%,然后按醫療保險規定報銷醫療費用。

醫保報銷范疇內分類很細,很多藥品在報銷時,都要核對患者得的是什么病,也就是在不在適應癥范圍內。同樣的一種藥物,用在某種病上,就屬于報銷范圍內,而用在另一種病時,就可能屬于自費藥了。所以,如果醫生覺得患者確實需要用某種藥,但此藥屬于自費,就會同患者商量,如果患者同意,則要簽署自費協議書。

來源:廣州華路卓企業管理咨詢有限公司 發布時間:2012-10-21 20:41:19
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